| 月 |
| 日 至 |
| 日 |
| 月 |
| 年 |
| 年 |
| 格式 |
| 機關 |
| 檔案編號 |
| 扣繳單位稅籍編號 |
| 扣繳單位地址之房屋稅籍編號 |
| (請依房屋稅繳款書上列印之稅籍號填寫) |
| 扣 |
| 繳 |
| 單 |
| 位 |
| 統 一 |
| 編 號 |
| 名 稱 |
| 地 址 |
| 扣 |
| 繳 |
| 各類所得扣繳暨免扣繳憑單申報書 |
| 申報各類扣繳暨免扣繳所得資料如下： |
| 本單位自 |
| □ |
| 1 |
| 有 |
| 國 |
| 民 |
| 身 |
| 分 |
| 證 |
| 或 |
| 營 |
| 利 |
| 事 |
| 業 |
| 或 |
| 扣 |
| 繳 |
| 元。 |
| ※依勞工退休金條例規定在每月工資6%範圍內自願提繳之退休金，免計入薪資給付總額，該自願提繳退 |
| 休金共 |
| 3 |
| 2 |
| 1 |
| 2 |
| 1 |
| 2 |
| 1 |
| A |
| 9 |
| 8 |
| 1 |
| 1 |
| 1 |
| 5 |
| 5 |
| 4 |
| 2 |
| 2 |
| 3 |
| 薪 資 |
| 執行 |
| 業務 |
| 報酬 |
| 一般(稽徵機關抽辦) |
| 稿費等項 |
| 利 息 |
| 租 賃 |
| 權 利 金 |
| 營 |
| 利 |
| 所 |
| 得 |
| 86年度或以前 |
| 年度股利或盈餘 |
| 87年度或以後 |
| 年度股利或盈餘 |
| 其 他 |
| 抵 |
| 競 技 、 競 賽 及 |
| 機 會 中 獎 獎 金 |
| 退 職 所 得 |
| 其 他 所 得 |
| 合 計 |
| 非 個 人 (2) |
| 起 訖 |
| 號 碼 |
| 給付總額 |
| (含免扣繳 |
| 部份) |
| 扣繳稅額及 |
| 股利或盈餘 |
| 抵繳稅額 |
| 份數 |
| 扣繳稅額及 |
| 股利或盈餘 |
| 給付總額 |
| (含免扣繳 |
| 起 訖 |
| 號 碼 |
| 份數 |
| 個 人 (1) |
| 項別 |
| 所得類別及代號 |
| 造 |
| 本 |
| 申 |
| 報 |
| 書 |
| ︶ |
| 表 |
| 示 |
| 並 |
| 分 |
| 別 |
| 填 |
| ︵ |
| 適 |
| 用 |
| 者 |
| 以 |
| V |
| 區 |
| 別 |
| □ |
| 2 |
| 無 |
| 單 |
| 位 |
| 統 |
| 一 |
| 編 |
| 號 |
| 者 |
| ※公司員工依促進產業升級條例第19條之1規定取得之新發行記名股票，總股 |
| 數為 |
| 股， |
| 可處分日次日之時價超過股票面額之差額 |
| 為 |
| 元。 |
| 申報日期： 年 月 日 |
| 聯絡電話： |
| 聯絡人： |
| 聯絡電話： |
| 扣繳義務人蓋章： |
| 扣繳單位蓋章： |
| ＊ 填寫前請閱第１聯背面說明。 |
| ＊ 本聯應直接以黑色原子筆填寫，不得移作複寫。 |
| 此致 |
| 扣 |
| 繳 |
| 扣 |
| 繳 |
| 抵 |
| 扣 |
| 繳 |
| 抵 |
| 扣 |
| 繳 |
| 抵 |