| 申報日期 |
| 聯絡人簽章： |
| 扣費義務人簽章： |
| 扣費單位蓋章： |
| 行政院衛生署中央健康保險局 |
| 此致 |
| 聯絡電話： |
| 62 |
| 63 |
| 65 |
| 66 |
| 67 |
| 68 |
| 租金收入 |
| 利息所得 |
| 股利所得 |
| 執行業務收入 |
| 所屬投保單位給付全年累計逾當 |
| 月投保金額四倍部分之獎金 |
| 非所屬投保單位給付之薪資所得 |
| 合 計 |
| 扣繳補充保險費金額 |
| 件 數 |
| 給 付 總 額 |
| 書面 |
| V |
| 媒體：○光碟( ) ○其他( ) |
| 自 |
| 年 |
| 年 |
| 月 |
| 月 |
| 日 至 |
| 日 |
| 所 得 類 別 及 扣 繳 代 號 |
| 申 報 方 式 |
| 給 付 期 間 |
| 各類所得(收入)扣繳補充保險費明細申報書 |
| 全民健康保險 |
| 扣繳義務人 |
| 地 址 |
| 名 稱 |
| 統一編號 |
| 扣 |
| 繳 |
| 單 |
| 位 |
| (一式二聯，第1聯報核聯：由健保局建檔後存查) |