| (本欄請勿填寫或蓋章） |
| 掃瞄編號 |
| 第 |
| 一 |
| 聯 |
| ： |
| 報 |
| 核 |
| ︵ |
| 存 |
| 根 |
| ︶ |
| 聯 |
| 本 |
| 聯 |
| 由 |
| 扣 |
| 繳 |
| 義 |
| 務 |
| 人 |
| 申 |
| 報 |
| 交 |
| 稽 |
| 徵 |
| 機 |
| 關 |
| 送 |
| 財 |
| 稅 |
| 資 |
| 料 |
| 中 |
| ) |
| 各類所得扣繳暨免扣繳憑單 |
| （電子申報專用） |
| 給付淨額 (A)-(B) |
| 扣繳稅額 (B) |
| 給付總額 (A) |
| ％ |
| 所得給付年度 |
| 扣 繳 率 |
| 所 得 所 屬 年 月 |
| 所得人地址 |
| 所得人姓名 |
| 所得人、執業別代號、其他所得給付項目或外僑護照號碼 |
| 國內有無住所 |
| 所得人統一編(證)號 |
| 格式代號及所得類別 |
| 製 單 編 號 |
| 稽徵機關 |
| 扣繳單位統一編號 |
| 租賃房屋地址: |
| 租賃房屋之房屋稅籍編號: |
| 掃 |
| 瞄 |
| 後 |
| 由 |
| 該 |
| 中 |
| 心 |
| 交 |
| 還 |
| 扣 |
| 繳 |
| 單 |
| 位 |
| 存 |
| 查 |
| 。 |
| 有( |
| ) 無( |
| 月 |
| 自 |
| 年 |
| 年 |
| 月 |
| 依勞退條例自願提 |
| 繳之退休金額(D) |
| (結算申報時應按本欄數額填報) |
| 扣繳義務人 |
| 地 址 |
| 名 稱 |
| 扣 繳 單 位 |
| ＊依勞工退休金條例規定在每月工資6%範圍內自願提繳之退休金，免計入薪資給付總額，其金額應另行填寫於(D)欄。 |
| 各類所得扣繳暨免扣繳憑單 |
| （電子申報專用） |
| ＊依勞工退休金條例規定在每月工資6%範圍內自願提繳之退休金，免計入薪資給付總額，其金額應另行填寫於(D)欄。 |
| 扣 繳 單 位 |
| 名 稱 |
| 地 址 |
| 扣繳義務人 |
| 格式代號說明 |
| 租賃房屋之房屋稅籍編號: |
| 租賃房屋地址: |
| 扣繳單位統一編號 |
| 稽徵機關 |
| 製 單 編 號 |
| 格式代號及所得類別 |
| 所得人、執業別代號、其他所得給付項目或外僑護照號碼 |
| 所得人姓名 |
| 所得人地址 |
| 所得人統一編(證)號 |
| 國內有無住所 |
| 有( |
| ) 無( |
| ) |
| 所 得 所 屬 年 月 |
| 所得給付年度 |
| 依勞退條例自願提 |
| 繳之退休金額(D) |
| 給付淨額 (A)-(B) |
| 扣繳稅額 (B) |
| 扣 繳 率 |
| ％ |
| 給付總額 (A) |
| (結算申報時應按本欄數額填報) |
| 自 |
| 年 |
| 年 |
| 月 |
| 月 |
| 第 |
| 二 |
| 聯 |
| ： |
| 備 |
| 查 |
| 聯 |
| 交 |
| 所 |
| 得 |
| 人 |
| 保 |
| 存 |
| 備 |
| 查 |
| 。 |
| 薪資：50 租賃：51 |
| 金融業或債券利息：5A 其他利息：5B |
| 權利金：53 |
| 86年度或以前年度股利或盈餘：54 |
| 其他營利所得：54Y 執行業務：9A |
| 稿費及講演鐘點費等七項：9B |
| 競技競賽及機會中獎獎金：91 |
| 其他：92 退職所得：93 |
| 行使員工認股權證所得：94 |