| 全民健康保險 |
| 各類所得(收入)扣繳補充保險費明細申報清單 |
| 序號 |
| 統一編號 |
| 類別 |
| 給付日期 |
| 身分證號 |
| 姓 名 |
| 保險費金額 |
| 申報編號 |
| 信託 |
| 代 號 |
| 扣抵稅額 |
| 投保金額 |
| 年度確定 |
| 已列入投保 |
| N |
| 除權(息) |
| O |
| 股利 |
| B |
| 單 位 |
| A |
| C |
| D |
| E |
| F |
| G |
| H |
| I |
| J |
| 註記 |
| 所得 |
| 所 得 |
| 所 得 人 |
| 所得人 |
| 給付金額 |
| 所 得 |
| 扣繳補充 |
| K |
| 投保單位 |
| L |
| 扣費當月 |
| M |
| 同年度累計 |
| 獎金金額 |
| 扣取時可 |
| 可扣抵稅額 |
| 險費之股利 |
| 金額計算保 |
| 基 準 日 |
| 註記 |
| 小計 |
| 備註說明：1.所得類別代號，62所屬投保單位給付全年累計逾當月投保金額四倍部分之獎金、63非所屬投保單位給付之薪資所得、65執行業務收入、 |
| 66股利所得、67利息所得、68租金收入 |
| 2.信託註記，屬信託所得者，則註記為【T】；非屬信託所得者，則為空白。 |
| 3.股利註記，【1】股票股利【2】現金股利【3】同一基準日分配股票股利及現金股利。 |
| 4.【K~M欄】為申報所得類別62者必須填列，【K~O欄】為申報所得類別66者必須填列。 |
| 5.申報編號請申報單位自行編號，以英數字30bytes為限，不得重覆。 |
| 申報單位蓋章： |
| 扣費義務人簽章: |
| 聯絡人簽章： |
| 聯絡人電話： |
| 申報日期： 年 月 日 |